Caso 1.
Paciente masculino de 36 años que el 17 de enero del 2001 consulta por conjuntivitis bilateral severa. Refería que 6 meses atrás presentó un cuadro de faringitis aguda acompañado de laringitis y disfonía por lo que necesitó valoración por otorrinolaringólogo; el cuadro fue rebelde al tratamiento y al parecer cedió al cabo de un par de meses con antiinflamatorios y antibioticoterapia. En noviembre del 2000 presentó tumefacción y dolor del dorso del pie derecho con impotencia funcional, cuadro que presentó una evolución migratoria, afectando luego hombro derecho, codos y manos. Simultáneamente con el cuadro articular presenta enrojecimiento ocular, lagrimeo y fotofobia, bilateral, molestias que persistían hasta el momento de la consulta y de tal severidad que le impedía abrir los párpados. Hasta esa fecha el paciente había consultado varios oftalmólogos sin alivio de su cuadro ocular a pesar de tratamiento local. El paciente también refirió un dolor testicular vago, fiebre intermitente, pérdida de peso y astenia.
Había antecedentes de faringitis recurrente, hepatitis y sarampión a más de un cuadro de bronquitis varios años atrás. No había antecedentes de lumbalgia recurrente, psoriasis u otras enfermedades dermatológicas, diarrea crónica, fotosensibilidad, Raynaud, nódulos o litiasis. Una tía paterna residente en el exterior tenía al parecer una enfermedad articular también con trastornos oculares.
Al exámen físico se encontró una leve sinovitis en dorso de pie derecho y manos. Lo más llamativo era un enrojecimiento ocular severo con quemosis conjuntival y gran fotofobia, pero sin mayor alteración de la agudeza visual. Orofaringe normal. Csps claros y RsCs normales. Tenía PA=130/90 mmHg, peso = 130 libras y en el laboratorio destacaba Hb 14 g/l, Hct 44%, GB 15800/mm3, ERS (Westergreen) 32 mm/h, Factor Reumatoideo (Nefelometría) < 40 U/l, PCR (Nefelometría) <0,5 mg/dl y sedimento urinario con hematíes > 80 x campo, piocitos 5-6 x campo, cilindros hemáticos, granulosos y leucocitarios.
Con ID de vasculitis sistémica se inició tratamiento con prednisona 50 mg/día y se solicitó completar los exámenes diagnósticos a la brevedad. Una Rx St de tórax fue normal, al igual que las Rx de senos paranasales; ecografía renal normal; un nuevo exámen oftalmológico confirmó el cuadro de conjuntivitis. Los nuevos exámenes de laboratorio revelaron: ANCA citoplasmático positivo 1:160 (Figura 1), Anticuerpos antinucleares (Hep-2) negativo, Anti DNA (Crithidia) negativo, C3 y C4 normales, VDRL negativo, ASTO < 200 UT. Plaquetas 260.000 mm3, Urea 27,8 mg/dl, creatinina 1,18 mg/dl, Acido úrico 4,8 mg/dl, Proteinas totales 7,58 g/l, albúmina 4,27 g/l, globulinas 3,31 g/l, pruebas hepáticas nornales; cultivo de orina negativo. Un nuevo exámen general de orina confirmó los hallazgos anteriores.
Este paciente con artritis, conjuntivitis y nefritis a más de una prueba de ANCAc positiva fue diagnosticado como Granulomatosis de Wegener. Tuvo buena respuesta a los corticoides, particularmente de su cuadro ocular, el que mejoró en pocas semanas y se agregó metotrexato 12,5 mg/semana a su esquema terapéutico. Tres meses luego del inicio del tratamiento se encontraba asintomático, con un sedimento urinario normal y una prueba de ANCAc positiva pero en título de 1:40. Al momento, 5 meses luego del tratamiento, continua asintomático y con prueba de ANCA negativa.
Caso 2.
Paciente femenina de 29 años de edad, sexo femenino, raza negra, que ingresa al HLV por presentar hemiparesia faciobraquiocrural izquierda de 2 semanas de evolución. Su PA al ingreso era de 120/70 mmHg y no tenía antecedentes de hipertensión arterial. Una TAC cerebral demostró una lesión nodular en región parietal, nivel subcortical, que no captó contraste y fue sospechosa de metástasis, granuloma o vasculitis. Destacaba en su HC la presencia de febrícula-fiebre no cuantificada, sudoración nocturna y malestar general en las últimas 4 semanas. Había una pérdida de peso importante aunque no cuantificada. Refería artralgias de predominio nocturno en manos y rodillas sin encontrarse sinovitis en la exploración. La paciente tenía historia de sinusitis crónica por la que había recibido tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios. Al ingreso llamaba la atención un sedimento de orina con hematuria de 10 x campo y cilindros hemáticos , todo esto sugerente de nefritis, lo que aumentó la sospecha de enfermedad inflamatoria sistémica.
En la analítica destacaba Hb 11 g/l, glóbulos blancos 17.800/mm3 con 70% de polimorfonucleares; glucemia, urea, creatinina y enzimas hepáticas en niveles normales; albúmina 3,2 g/l, globulinas 4,8 g/l. Una Rx St de tórax mostró un infiltrado en campos pulmonares medios recibiendo antibióticos por la sospecha de neumonía. Las pruebas para tuberculosis fueron todas negativas. Anticuerpos antinucleares (Hep-2) y anti-DNA (Crithidia Luciliae) fueron negativos mientras que C3 y C4 se encontaron elevados. Se realiza interconsulta a Reumatología recomendándose practicar una prueba de ANCA, los que fueron positivos, patrón citoplasmático, a títulos de 1:320. Una Rx de senos paranasales mostró velamiento de los mismos por lo que se realizó biopsia de mucosa encontrándose granulomas no caseificados.
La paciente recibió prednisona 60 mg/día y 100 mg/día de ciclofosfamida con excelente respuesta clínica de su hemiparesia, sedimento urinario y manifestaciones sistémicas. Un Rx de tórax de control a los tres meses de tratamiento fue normal al igual que una TAC cerebral de control; los ANCA fueron negativos.
Caso 3.
Se presenta el caso de un paciente de 35 años, con el antecedente de síndrome depresivo y estar medicado con fluoxetina 40mg día, al momento de la internación presenta cuadro febril, odinofagia, dolor abdominal de gran in- tensidad, inicialmente en flanco izquierdo luego haciéndose difuso, artralgia y púrpura. No
habiendo antecedentes patológicos familiares de interés. Al examen físico: temperatura 38,5 °C, tensión arterial: 100/70 mmhg., frecuencia cardíaca: 100 latidos por minutos, frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto, aparato respiratorio y aparato cardiovascular: sin particularidades. Abdomen: doloroso a la palpación profunda en forma difusa, sin defensa. Hepatoesplenomegalia, ruidos hidroaereos conservados. Piel: “púrpura palpable” en miembros inferiores a predominio de piernas, región glútea y tronco, así como en manos no respetando palmas ni plantas. Articulaciones: tumefacción articular a nivel de muñecas, arti- culación metacarpofalangica y tobillo. Laboratorio: hematocrito: 46 %, hemoglobina: 14.3 g/dl., glóbulos blancos: 7.600 /mm3, eritrosedimentación: 110 mm/1ra hora, glucemia: 100 mg/dl, uremia: 33 mg/dl, tiempo de protrombina: 13 segundos; tiempo parcial de tromboplastina diluida: 29 segundos; hepatograma: sin particularidades, amilasa: 64 UI/L; orina: ph: 5,3; densidad: 1024; proteínas: 0.5 g/l.; hemoglobina: + +; abundantes hematíes; cilindros hialinos: 1-3 por campo, cilindro granulosos: 2-4 por campo;
Serología para virus de la hepatitis B y C: negativas; serología para virus de inmunodeficiencia adquirida: negativa; factor antinuclear de neutrófilos: negativo; factor
reumatoideo: negativo.
Biopsia cutánea: vasculitis leucocitoclástica con depósito de inmunoglobulina A visualizadopor inmuno-fluorescencia. Se asume el diagnóstico de púrpura de Schönlein-Henoch, se suspende la administración de fluoxetina 40 miligramos día, el cuadro clínico remite en forma progresiva y evoluciona satisfactoriamente en el término de 21 días.
Se evalúa en consulta durante un año no presentando recaídas ni afectación renal en ese período.
Hola! Se podria saber que tratamiento se le suministra al caso 3? Tengo lo mismo pero en cada hospital le ponen un nombre diferente. Muchas gracias
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