domingo, 25 de julio de 2010

Caso 10: Gota


Caso: 1

Masculino de 67 años que acude al servicio de Medicina General por presentar dolor en el primer dedo del pie derecho, de inicio espontáneo así como aumento de volumen del codo izquierdo que se exacerba con la ingesta de carnes rojas, embutidos, bebidas alcohólicas y con la deambulación; disminuye con el reposo, ha sido manejado con analgésicos no esteroideos con buenos resultados y en ocasiones ha necesitado del uso de esteroides del tipo de la prednisona. A la exploración física con importante aumento de volumen del codo izquierdo así como tumoración de color blanquecino en el pabellón auricular derecho, con aumento de volumen del primer dedo del pie derecho, hiperemia en la base del mismo dedo e hipersensiblidad. Se conoce portador de gota tofacea de más de 20 años de evolución.

Caso 2:

Paciente femenino de 69 años quien sabe tener diabetes hace 10 años. Se ha controlado con dieta y cliben- clamida. Sus cifras de glicemia oscilan entre 120 y 150 mg. Por la época en que se le hizo el diagnóstico de diabetes, co- menzó a quejarse de artralgias diversas y en especial en el puño derecho y fue tratada en diversas ocasiones con AINES que ofrecían mejoría transitoria.
Se presentó a consulta porque el dolor del puño había aumentado y a la exploración se encontró una tumoración de 3 x 4 cm. Dura, dolorosa, localizada en la porción radio palmar con muy ligero eritema. Los movimientos activos y pasivos estaban prácticamente abolidos en cuanto a flexión y extensión mas no en cuanto a pronación y supinación.
Los exámenes de laboratorio no demostraron datos de importancia y se hace hincapié en que el ácido úrico sólo tenía cifras de 5.2. La glucosa estaba a 157.7.
Las radiografías demostraron una lesión lítica del escafoides con destrucción de la corteza y desaparición de más de la mitad del mismo. Además se encontró una calcificación irregular que ocupaba el mismo escafoides y se proyectaba fuera de él. Osteoporosis de la porción distal de radio. La imagen radiológica podría ser de un con- droma pero no es común que éstos aparezcan a la sexta dé-cada de la vida.
Se hizo el diagnóstico de presunción de probable condrosarcoma, se propuso cirugía para extirpar la tumoración y practicar estudio histológico.
Se intervino el día 9 de mayo de 2000 con isquemia sin expresión del miembro superior y después de incidir la piel en la cara palmar del puño y de aislar el nervio mediano se expuso la tumoración.
Al disecarla salió líquido muy espeso, blanco, “como pas- ta de dientes” que se identificó como depósito de ácido úrico. Se hizo el diagnóstico transoperatorio de gota tofácea. Se ex- trajo toda la tumoración con las calcificaciones anormales y el material amorfo. Se raspó el fondo del escafoides y se re- llenó con injertos de cortical y esponjosa tomados del radio. Se suturó y se inmovilizó con férula palmar de yeso.
El estudio histológico reveló: proliferación de histiocitos en la periferia de abundantes cristales de ácido úrico. Entremezcladas hay algunas células gigantes de tipo os- teoclástico. Además zonas de hemorragia antigua y hueso reactivo con osteoblastos y osteoide.
En el posoperatorio se administró fenilbutazona durante cinco días para evitar un ataque agudo y posteriormente se prescribió colchicina en cantidad de 1 mg diario durante una semana. La evolución posoperatoria ha sido satisfactoria, si bien, la enferma sólo ha recuperado unos grados de flexión y extensión del puño. La férula se mantuvo por 8 semanas.

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