Caso 5: Asociaciones

Objetivos

1. Elabore un diagnóstico diferencial con otras espondiloartropatías. 

2. Mencione cuatro características de la artritis reactiva. 

3. Mencione tres agentes infecciosos relacionados al desarrollo de artritis reactiva. 

4. Mencione dos alternativas terapéuticas en este caso.

Lecturas Recomendadas

Amor B. Reiter’s syndrome: diagnosis and clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:677-695.

Buxbaum J. Therapy for the seronegative spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1992;3:500-505.

Gall V. Spondyloarthropathies. In: Wegener S, Belzia B, Gall E, editors. Clinical care in the rheumatic diseases. Atlanta, GA: American College of Rheumatology; 1996. p. 171-5.

Keat A. Sexually transmitted arthritis syndromes. Med Clin North Am 1990;74:1617-1631.

Leirisalo-Repo M, Repo H. Gut and spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:23-35

Masculino de 22 años de edad el cual es enviado para su valoración. Hace seis semanas desarrollo dolor en los dedos y en el talón del pie izquierdo. Una semana después, notó dolor e inflamación difusa en el cuarto dedo de su mano izquierdo, lo cual se resolvió espontáneamente. Recientemente, ha presentado lumbalgia y dolor en las nalgas, uni o bilateral, además de que reporta que ambas rodillas se sienten “adoloridas y rígidas”. 

Le cuesta mas trabajo que antes llegar a su clase de las 8 AM. Su estado general de salud es bueno, pero hace dos meses presentó nauseas, vómito, dolor abdominal y diarrea durante sus vacaciones en la playa.

Es soltero, comparte su apartamento con otros tres estudiantes masculinos. Es heterosexual y siempre usa condón, ha tenido cinco parejas sexuales en el último año, incluyendo tres durante sus vacaciones. Admite que bebe de forma social, especialmente durante los fines de semana, no fuma y no usa drogas. Es estudiante universitario.

No refiere ulceras orales, dolor o eritema ocular (aunque refiere la sensación de “arenilla”), ni tos, dolor torácico, palpitaciones o disnea. Refiere que ocasionalmente todavía presenta nausea al comer alimentos condimentados o picantes y, también de forma ocasional, presenta diarrea intermitente, aunque ha presentado mejoría significativa desde que terminaron sus vacaciones cuando la diarrea  era explosiva y con sangre. Refiere disuria pero no presenta descarga uretral. 

En la universidad le realizaron un EGO el cual mostró trazas de estearasa leucocitaria, lo cual condujo a que se le recetara trimetoprim/sulfametoxazol por 3 días. Tiene leucocitosis leve (12,800/mm3), pero el resto de la BH es normal. Sus síntomas persistieron a pesar de tratarse con ibuprofeno 800 mg tres veces al día. 

Refiere “calentura” aunque no se ha tomad la temperatura. Tiene algunas ampulas en la planta de los pues, no pruriginosas. No recuerda picaduras de insectos y no ha regresado a la playa tras sus vacaciones. El episodio de diarrea durante sus vacaciones fue algo inusual en el. 

Cuando se le pregunta porque le cuesta trabajo llegar temprano a clase responde que se siente rígido y adolorido por las mañanas hasta dos horas tras despertar, y que sus pies le duelen mucho al levantarse de la cama. Refiere que todos los hombres del lado paterno de la familia han tenido problemas de espalda de algún tipo, pero desconoce sus diagnósticos de certeza.

La exploración física muestra un adecuado desarrollo y un adecuado estado nutricional, con signos vitales normales. Las mucosas son anormales, con eritema discreto y un exudado sobre la conjuntiva bulbar y conjuntival. Hay dos erosiones superficiales sobre su lengua y una erosión delimitada sobre el paladar duro. No tiene linfadenopatía. 

Varias anormalidades de la piel son visibles, incluyendo la separación de la porción distal de las uñas del lecho ungueal en varios dedos (onicolisis) con acumulación de material hiperkeratósico subungueal. Además tiene placas pequeñas, eritematosas, descamativas sobre la superficie plantar de los dedos de su pie izquierdo, además de pústulas y vesículas sobre la planta del mismo pie.

Cardiorrespiratorio normal. Abdomen sin alteraciones. Genitales externos sin lesiones, sin descarga uretral. Examen rectal normal. 

Su rodilla izquierda esta inflamada y caliente, y duele al movimiento pasivo a lo largo de su arco de movimiento. Los ligamentos de la rodilla son normales, Tiene hipersensibilidad alrededor del tendón de Aquiles, peor del lado izquierdo donde además hay inflamación evidente. El tercer y cuarto dedos de su pie izquierdo están inflamados de forma difusa y le duelen. Las articulaciones pequeñas de sus manos no presentan alteraciones. El esqueleto axial es normal, aunque la flexión de la columna lumbar produce dolor discreto. Hay dolor a la palpación sobre articulaciones sacroiliacas. Schober normal.

El exudado uretral en busca de Chlamydia es normal. Las radiografías de sus rodillas muestran aumento en la densidad de los tejidos blandos del lado izquierdo y un espolón calcáneo pequeño así como una erosión en la inserción del tendón de Aquiles del mismo lado- En las articulaciones sacroiliacas se puede observar discreto ensanchamiento del espacio articular e irregularidad de los bordes del mismo. ELISA para HIV negativo. Ácido Úrico sérico es de 6.0 mg/dl. 

El radiólogo indica que la resonancia magnética no se realizará hasta que se justifique su utilidad. Se programa una artroscopia