Caso 6: Recidivas

Objetivos

1. Enumerar las 3 articulaciones mas comunmente afectadas por la artrosis de las manos.

2. Enlistar 3 opciones no quirurgicas para el tratamiento de la osteoartrosis.

3. Mencionar las indicaciones de reemplazo articular.

Lecturas recomendadas

Altman R, Alarcon G, Appelrough D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthitis Rheum 1990;33:1601-1610.

Altman R, Alarcon G, Appelrough D, et al: The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-514.

Altman RD. Pain in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1989;8:1-3. 

Brotzman SB, Cameron HU, Boolos M. Rehabilitation after total joint arthroplasty. In: Brotzman SB, editor. Handbook of orthopaedic rehabilitation. St Louis, MO: Mosby, 1996. p.317-37. 

Ganz S, Viellion G. Pre and post surgical management of the hip and knee. In: Wegener S, Belza B, Gall E, editors.) Clinical care in the rheumatic diseases. Atlanta, GA: American College of Rheumatology, 1996. p.103-106.

Hochberg M, Altman R, Brandt K, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis: Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1535-1540.

Lally EV, Zimmerman B, Ho G Jr, et al. Urate-mediated inflammation in nodal osteoarthritis: clinical and roentgenographic correlations. Arthritis Rheum 1989;32: 86-90.

Moskowitz RW. Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. In: Koopman WJ, editor. Arthritis and allied conditions. 13th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p. 1985-2011. 

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Femenino de 47 años la cual acude por presentar inflamación discreta de la articulación interfalángica distal del tercer dedo de la mano derecha. Refiere que sus molestias comenzaron hace dos semanas, sin una causa aparente. Tras inflamarse se tornó cada vez más y más dolorosa, presentando eritema desde hace 4 días. Solo ha usado acetaminofén para su tratamiento con resultados parciales. Es hipertensa y usa hidroclorotiazida para su control.

Niega molestias a otro nivel. No presenta rigidez ni fiebre. Hace un mes presentó un carbunclo en la nuca, pero este drenó de forma espontánea y actualmente está casi cicatrizado. No hay antecedentes familiares de gota. Refiere que su madre presentaba deformidad de los dedos, en las articulaciones IFD, las cuales tenían nodulaciones firmes en el dedo índice y medio. 

A la exploración se encuentra afebril, de aspecto sano. Su piel no tiene lesiones evidentes excepto la cicatriz del ya mencionado carbunclo, con la piel adyacente normal, y el tejido subcutáneo blando y no doloroso. El dorso de la articulación interfalángica distal del 3er dedo de la mano derecha se encontraba distendido, fluctuante y eritematoso. Presentaba mucho dolor. La articulación se encontraba a 30° de flexión. Cualquier movimiento le resultaba doloroso. Una exploración articular completa no mostró otras anormalidades, excepto que su cadera izquierda tenía algunos grados de limitación en relación a la rotación interna. No presentaba dolor en la cadera y su exploración neurológica era normal. 

Diez años después acude nuevamente, en esta ocasión por dolor en el carpo. Su estado de salud ha sido bueno y ha mantenido un peso estable. Sus hijos ya no viven con ella y tiene menos trabajo en el hogar. Sin embargo, durante los últimos años ha presentado dolor en el lado radial de su carpo derecho, principalmente al hacer una pinza con la mano. Acude a su consulta porque esta área ahora esta dolorosa e inflamada. 

Tiene cambios notables a la exploración de las manos. Sus dedos índice y medio de las dos manos tienen deformidad en flexión de la IFD con nódulos duros, no inflamados ni dolorosos. Hay deformidad lateral de las falanges distales de los dedos medios de ambas manos a nivel de la IFD; estas no podían reducirse de forma activa. Hay nodulaciones pequeñas  en los dedos índice de ambas manos. El dedo anular izquierdo tiene una prominencia ósea similar sobre la IFP. A pesar de estos cambios, no hay dolor. La exploración de los carpos fue normal pero la paciente retiró la mano cuando se aplicó presión sobre la primera carpometacarpal : No había inflamación pero si hipersensibilidad notable. 

Se infiltra con lidocaína y triamcinolona en la primera carpo-metacarpal y es enviada a medicina física para la colocación de una férula. Se le advierte acerca de la posibilidad de cirugía en caso de no presentar mejoría. 

Aunque su dolor en manos no recurrió, regresa a consulta tras 8 años, a la edad de 65 años, con dolor en la ingle izquierda, lo cual empeora al caminar. Refiere que aunque previamente la molestia no le limitaba, actualmente ya no puede apoyar peso sobre la extremidad izquierda debido al dolor y le impide realizar actividades de la vida diaria.

Ha usado un bastón con la mano derecha y seis AINE y analgésicos distintos sin mejoría. 

Sus manos no muestran grandes cambios. En base a ello, usted emite su recomendación.

Su medico de atención primaria le tomo fotos radiografías, mostradas a continuación.