domingo, 25 de julio de 2010

Caso 4: Espondiloartropatías seronegativas


Objetivos

1. Describa 3 características típicas de la lumbalgia debida a la espondilitis anquilosante.

2. Describa 3 componentes del tratamiento de la EA.

3. Mencione 3 complicaciones de la EA.

Lecturas Recomendadas

Arnett FC. Seronegative spondyloarthropathies. Bull Rheum Dis 1987;37:1-12. 

Khan MA. An overview of clinical spectrum and heterogeneity of spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:1-10. 

Stokes B. Physical therapy management of ankylosing spondylitis. In Walker J, Helena A, editors. Physical therapy in arthritis. Philadelphia: WB Saunders, 1996. p. 287-99.

Van der Linden S. Ankylosing spondylitis. In Kelley WN, editor. Textbook of  rheumatology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 969-82.

Masculino de 21 años, estudiante universitario, el cual acude por lumbalgia y rigidez de la columna vertebral desde hace 6 meses. El inicio de sus síntomas fue insidioso. El dolor y la rigidez son peores por las mañanas, pero la molestia mejora significativamente con la actividad. Despierta por la noche con dolor que desaparece al caminar unos pasos. Su dolor se localiza sobre la región lumbar de la espalda e intermitente se irradia a uno u otro muslo. Tiene un tío, de 50 años de edad. Quien “siempre” ha presentado rigidez de la columna.

La salud del paciente ha sido buena en general excepto por un episodio de “ojo rojo”, doloroso, hace seis meses, tratado por oftalmología durante dos meses. Niega trauma reciente, pero refiere haber jugado fútbol en la preparatoria y alguna vez sufrió una caída que le causó lumbalgia por tres semanas. 

Niega el uso de drogas, es sexualmente activo, tiene una pareja y utiliza condón. Niega fiebre, pérdida de peso, lesiones cutáneas, úlceras orales inflamación ocular reciente, tos, disnea o palpitaciones. Cada cierto tiempo refiere que presenta episodios de dolor en tórax anterior que dura algunos días, que no se exacerba con la actividad física y mejora con el uso de aspirina. Niega nausea, vómito, diarrea, disuria, hematuria, problemas emocionales, cefalea, convulsiones o debilidad y parestesias en extremidades superiores o inferiores. 

El paciente tiene un adecuado desarrollo muscular y camina sin claudicaciones, pero muestra cierta rigidez al subirse a la mesa de exploración.

La exploración revela la ausencia de lesiones en la piel, no hay linfadenopatía. El ojo derecho presenta eritema conjuntival y aumento en la vascularidad escleral, con un área pálida alrededor del iris, sin descarga de pus. A la contracción, la pupila derecha causa dolor. No hay lesiones en mucosas y sus oídos están normales. 

Sus pulmones tienen ruidos claros, la expansión torácica es de 5 cm. La auscultación muestra un ritmo normal, sin soplos ni galope o frote. Su abdomen es escafoides, no tiene hepato o esplenomegalia, masas o dolor a la palpación. No presenta balanitis ni masas testiculares y no tiene anormalidades de la próstata al tacto rectal. 

La exploración de la columna vertebral muestra una discreta escoliosis hacia la derecha. El movimiento de la columna esta limitado a 5º a la extensión y 20º a la flexión. La prueba de Schober permite una expansión de 10 a 12 cm. La flexión lateral y la rotación de la columna también muestran limitación. Puede tocar el suelo con sus dedos y mientras tiene la espalda pegada a la pared, su cabeza toca la pared. Ambas articulaciones sacroiliacas muestran dolor a la palpación, y también se encuentra dolor al palpar las apófisis espinosas de T10–T12 y L3–L5. 

No hay anormalidades a la exploración neurológica. Sus articulaciones periféricas no están dolorosas o inflamadas. Presenta dolor a la palpación sobre la inserción del tendón de Aquiles.

Laboratorio muestra Hgb 14 gm%, Leucocitos 8,000/mm3 con diferencial normal, plaquetas 500,000/mm3. VSG 40 mm/hr, PCR 4.8 mg/dl, EGO sin proteínas o células, guayaco negativo. 

A continuación se muestran sus radiografías:


El paciente regresa a verlo 26 años después. Ahora tiene 47 años y se dedica al campo. Ya no le duele la espalda, pero la rigidez de la misma es permanente y se refleja al caminar. Acude por presentar disnea de medianos esfuerzos y ortopnea, con episodios paroxísticos nocturnos. Niega tos, hemoptisis o dolor torácico. Presenta palpitaciones durante la disnea y siente sus piernas “pesadas y débiles” ocasionalmente. 

El paciente se encuentra aparentemente normal. Su TA es de 110/50, FC 90 irregular. Sus ojos son normales. Ni tiene linfadenopatía, tiroides normal. Con el cuello a 30º, tiene ingurgitación yugular grado 2. Expansión torácica <1 cm.  Estertores bibasales y algunos estertores apicales. Presenta choque de la punta en el quinto espacio intercostal, línea medio clavicular, S3 brillante y soplo diastólico 3/6 sobre borde esternal izquierdo. Edema con fovea 1+ en extremidades inferiores.

A la exploración, la columna vertebral no se puede flexionar, extender o lateralizar; Schober fijo en 10 cm a la flexión. Distancia occipucio-pared de 4 cm y dedo-suelo de 15 cm. Las articulaciones periféricas son normales. No hay cambios en la fuerza muscular, los reflejos osteotendinosos son normales y no tiene manifestaciones neurológicas. 

--------------------------------------------------------------------------------

Objetivos

1. Mencione los cinco patrones clínicos de artritis psoriática.

2. Mencione cuatro diferencias de la artritis psoriática y de la AR.

3. Mencione 4 fármacos usados para tratar artritis psoriática.


Lecturas recomendadas

Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis: a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20.

Espinoza LR, Jara LJ, Espinoza CG, et al. There is an association between human immuno-deficiency virus infection and spondlyoarthropathies.  Rheum Dis Clin North Am 1992;18:257-266.

Gladman DD.  Psoriatic arthritis:  recent advances in pathogenesis and treatment.  Rheum Dis Clin North Am 1992;18:247-256.

Helliwell P, Marchesoni A, Peters M, et al.  A re-evaluation of the osteoarticular manifestations of psoriasis.  Br J Rheumatol 1991;30:339-345.


Femenino de 34 años, secretaria, quien refiere inflamación y dolor en los dedos 2 y 4 de su mano derecha desde hace 12 semanas. Dos semanas después de haber iniciado, presenta hipersensibilidad y aumento de volumen de la 2a MCF y de la 3a y 5a articulaciones IFP así como dolor difuso del 3er dedo de su pie izquierdo. Durante las últimas 3 semanas refiere que sus uñas se han engrosado y caído en algunos dedos.

Niega fiebre, escalofríos o síntomas gripales, se refiere inactiva desde el punto de vista sexual desde hace 6 meses. Su única otra molestia musculoesquelética es lumbalgia leve durante los últimos 4 años atribuida a su trabajo. Describe lesiones cutáneas pruriginosas, descamativas sobre sus codos y piel cabelluda, aunque se refiere en buen estado de salud. Ha recibido naproxeno 500 mg cada 12 horas.  

Su aspecto es saludable, con SV normales, aunque camina con cierta incomodidad hacia la mesa de exploración. Tiene un eritema descamativo a lo largo de la línea de implantación de su cabello y un parche descamado sobre la piel cabelluda del occipucio así como sobre la superficie extensora de los codos.  

No presenta inflamación ocular, eritema faríngeo, linfadenopatía o bocio. Cardiorespiratorio y abdomen normal. Neurologicamente normal.

Tiene rangos de movimiento normales en hombros, codos, carpos, caderas, rodillas y tobillos. Hay dolor e inflamación sobre 2ª MCF derecha, 4ª IFP izquierda y 3ª IFD izquierda. Tiene inflamación importante de los dedos 3 y 4 del pie izquierdo y sus uñas se ven engrosadas. Su columna es normal, aunque tiene un discreto dolor a la palpación sobre la articulación sacroiliaca derecha y algo d limitación para la flexión de la columna lumbar.


No hay comentarios:

Publicar un comentario