Caso 7: Cuadro Agudo

Objetivos:

1.Enlistar dos posibilidades diagnósticas en pacientes con artritis aguda y síntomas sistémicos. 

2.Iniciar el tratamiento de urgencia de la monoartritis aguda. 

3.Describir dos mecanismos causales de la artritis séptica. 

4.Mencionar el tratamiento antibiótico empírico de la artritis séptica. 

5.Describir 3 elementos del tratamiento adecuado de la artritis séptica. 

Lecturas Recomendadas

Dubost J, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arthritis. Medicine (Baltimore) 1993;72:296-310. 

Goldenberg DL Septic arthritis. Lancet 1998;351:197-202. 

Kaandorp CJE, Van Schaardenburg D, Krijnen P, et al. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease: a prospective study. Arthritis Rheum 1995;38:1819-1825.

Klein RS. Joint infection, with consideration of underlying disease and sources of bacteremia in hematogenous infection. Clin Geriatr Med 1988;4:375-394.

Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson ANA, et al. Synovial fluid tests: what should be ordered? JAMA 1990;264:1009-1014. 

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Masculino de 34 años de edad el cual es portador de Diabetes Mellitus tipo 1, quien acude al departamento de urgencias tras presentar dolor severo en rodilla y hombro de 3 horas de evolución. Refiere que el día anterior se lastimó al barrerse durante un partido de fútbol. Hoy presentó escalofrío seguido de dolor e inflamación severa de las articulaciones mencionadas. Ha sido tratado con insulina durante los últimos 15 años sin complicaciones severas, aunque hace algunos años presentó dos úlceras en el pie derecho. Niega actividad sexual reciente. Tanto su padre como su tío materno son portadores de gota.

A la exploración el paciente se encuentra evidentemente incómodo, con limitación para el movimiento de el brazo derecho y la pierna izquierda debido al dolor. Su piel esta húmeda, su FC es de 110/min y su temperatura de 39ºC. Al momento de la exploración presenta escalofrío importante. Excepto un carbunclo de 1x1 cm en la nuca y los hallazgos articulares, el resto de la exploración física es normal. 

Su hombro es de apariencia normal, sin laceraciones ni abrasiones, aunque presenta hipersensibilidad a la palpación sobre el proceso coracoideo derecho y los rangos de movimiento están limitados debido al dolor. La piel sobre el olecranon presenta abrasiones pero el movimiento del codo no es doloroso. Su rodilla izquierda esta inflamada, eritematosa, caliente y dolorosa y muy sensible a la palpación. No tiene lesiones en piel y el movimiento de flexión es a 70º y de extensión a 150º, pero le produce dolor severo. No tiene dolor ligamentario ni inestabilidad articular, signo del cajón negativo.

Laboratorio de urgencia muestra Hgb 15 gm%, leucocitos 20,000/mm3 con 70% PMNs y 20% bandas, plaquetas 500,000/mm3.  TP normal. Glucosa sérica 350 mg/dl, BUN 15 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl. EGO 10-15 leucos pro campo y glucosa 3+,  sin proteinas o cetonas. 

Tras la artrocentésis se obtienen 30 cc de líquido del hombro derecho y 50 cc de la rodilla izquierda. El líquido es amarillo y turbio, con viscosidad reducida. Se solicita su cultivo. Las radiografías del hombro derecho y la rodilla izquierda muestran un aumento en la opacidad de los tejidos blandos, siendo lo demás normal. La tele de tórax es normal. Su ácido úrico sérico es de 6.0 mg/dl, y es HLA-B27 positivo. Los resultados de urocultivo obtenidos a las 72 horas fueron normales. 

En urgencias la temperatura alcanza 40ºC y el paciente presenta escalofrío. 

El paciente es hospitalizado. La tinción de gram del líquido sinovial no muestra organismos.